КОСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ВЫЗЫВАЮЩАЯ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ
Ряд состояний с участием аномальных костных структур, окружающих глотку, может приводить к симптомам, характерным для ее заболеваний. К ним могут относиться боль в горле с распространением в язык, ухо и др. Боль может усиливаться при глотании, чувство инородного тела в горле, нарушения глотания (дисфагия), голосовые нарушения и др. Наличие этих костных включений не редко может приводить к более тяжелым последствиям, таким как ишемический инсульт при удлиненных шиловидных отростках или больших рогах подъязычной кости; кахексии при синдроме Форестье и т.д.
Скорее всего, эти состояния являются подарком подъязычного аппарата наших эволюционных предков и может быть связано с особенностями развития его из хрящевого компонента второй жаберной (глоточной) дуги.
Причинами патологии подъязычного комплекса (шиловидный отросток, большие и малые рога подъязычной кости, большие рога щитовидного хряща, шилоподъязычная связка, средний констриктор глотки, щитоподъязычная связка) могут быть травмы шеи, операции, проводимые в глотке, в том числе и тонзиллэктомия, экстракция зубов, эндокринные изменения при менопаузе или повышение концентрации кальция в сыворотке крови.
Клиническое обследование может включать полное обследование головы, шеи, полости рта, глотки и гортани с включением внутри- и внеротовой пальпации, а также волоконно-оптической эндоскопии. Оптимальным методом визуализации синдромов является компьютерная томография с построением трехмерной реконструкции, а дополнительная контрастная ангиография позволит исключить компрессионное воздействие подъязычного комплекса на сонную артерию и яремную вену.
В вышеуказанные состояния можно включить, известные синдромы: синдром Игла, синдром Форестье, синдром подъязычной кости, синдром «щелкающей гортани».
Синдром Игла. Описанные в 1937 г. американским оториноларингологом Уоттом Иглом симптомы, связаны с удлинением или искривлением шиловидного отростка височной кости, или обызвествлением шилоподъязычной связки и могут проявляться шейно-лицевой болью с распространением в ухо или висок, ощущением инородного тела в горле, усиливающееся при глотании и/или дисфагией. Игл разделил свой синдром на две подгруппы: классический и каротидный. В медицинской литературе последних лет его можно встретить под названиями шилоподъязычный синдром, шиловидный синдром, синдром Игла-Стерлинга, стилокаротидный синдром. Последнее название может быть обусловлено компрессионным воздействием удлиненного отростка на симпатическое сплетение внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены с возможным развитием инсульта. Описан также инсульт при этом синдроме, как следствие расслоения сонной артерии. Кривизна и длина шиловидного отростка и шиловидной цепи (шиловидный отросток, шилоподъязычная связка, подъязычная кость), могут сильно варьировать (от 21 – 48 мм). Отсюда и разнообразие клинической картины, характеризующейся как односторонней, так и двухсторонней болью в шее. Боль может усиливаться при вращении головы, движениях языка, разговоре, глотании, жевании, зевании и других оральных и шейных движениях. Синдром Игла также может сопровождаться гиперсаливацией и редко изменением голоса, иногда описывают нарушение вкуса, головокружение, преходящую потерю зрения, головную боль во время физической нагрузки и напряжения, обморочные состояния после поворота головы и даже внезапную смерть. Частота аномальной длины шиловидного отростка или кальцификации шилоподъязычного комплекса колеблется от 4% до 28%. Консервативная терапия, проводимая пероральными нестероидными противовоспалительными, противосудорожными и антидепрессивными препаратами, как правило, не имеет должного окончательного эффекта, но может обеспечить временное облегчение, встречается чаще у женщин.
Консервативная терапия, проводимая пероральными нестероидными противовоспалительными, противосудорожными и антидепрессивными препаратами, как правило, не имеет должного окончательного эффекта, но может обеспечить временное облегчение. А проводимое плановое хирургическое лечение, частичная или полная резекция шиловидного отростка, в большинстве случаев, приводит к выздоровлению.
В медицинской литературе описаны два хирургических доступа (ретромандибулярный (наружный) или трансоральный (внутренний), которые имеют, как отрицательные, так и положительные стороны. При этом трансоральный доступ может сопровождаться тонзиллэктомией и без нее, через миндаликовую ямку, а также с подключением оптических и навигационных технологий (внутриротовая эндоскопия, робот Давинчи, нейронавигационная система).
Трансоральный доступ предподчтительнее из-за косметического результата, но не всегда удобно позволяет обнажить отросток.
Наружный доступ, как правило, не дает вышеуказанных осложнений, но имеет особенности при диссекции отростка с целью предотвращения травмирования нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Синдром подъязычной кости. Разнообразие шейных и лицевых болей часто сбивает врачей, особенно, если они не вписываются в общую концепцию синдрома. Наличие удлиненного шиловидного отростка, в 50% и более случаев, может протекать бессимптомно. В 1975 году Е. Копштейн описал «подъязычный синдром» для группы симптомов, вызванных аномалиями вокруг большого рога подъязычной кости при наличии или отсутствии удлинения отростка:
1. Тупые или колющие боли в боковых отделах шеи с распространением в уши, плечи, виски и ретробульбарную область. Распределение боли соответствовало проекции внутренней и наружной сонных артерий. 2. Хроническая боль в горле, дисфагия, ощущение «инородного тела» в шее. 3. Боли в височно-нижнечелюстных суставах и лицевые боли. 4. Боль, вызванная движениями головы и актом глотания.
В большинстве случаев, назначаемое лечение пероральными нестероидными средствами, как и стилоидэктомия, не приносят должного положительного эффекта. Описаны случаи длительного терапевтического эффекта после инъекционного курсового введения стероидов. Резекция же больших рогов подъязычной кости, через разрезы в их проекции, приводит, чаще всего, к полному разрешению симптомов.
Синдром «щелкающей гортани». В тех случаях, когда сообщается и распознается ощущение щелчка в шее во время глотания или при движении головы, часто связанное с болезненностью в области шеи и дисфагией, синдром «щелкающей гортани» следует рассматривать как дифференциальный диагноз вышеуказанным патологиям. Термин «щелкающая гортань» впервые ввел Counter R.T., описавший в 1978 г. у пациента ларингеальный щелкающий шум, возникающий при глотании и сопровождающийся болевыми ощущениями. В качестве причины предполагалось взаимодействие подъязычной кости и щитовидного хряща. На основании предполагаемого патомеханизма была выполнена частичная резекция верхнего рога щитовидного хряща, что привело к отсутствию симптомов.
Хилали и др. диагностировали пациента с другой причиной «щелкающей гортани», где шумы воспроизводило трение удлиненного большого рога подъязычной кости с телом третьего шейного позвонка, не сопровождающееся болевым симптомом.
Как правило, пациенты описывают треск, появляющийся спонтанно при глотании, при повороте головы, иногда он связан с ощущением инородного тела. При разгибании головы, симптомы иногда приводят к улучшению. Боли редко сопровождают «щелкающую гортань». Тем не менее, сочетание треска и боли в области гортани может иметь серьезное влияние на качество жизни. Боль, связанная с синдромом, может иметь, например, перихондральное (перстневидный или щитовидный хрящи) или периостальное (подъязычная кость, тело позвонка) раздражение, вызванное частым трением. Из-за длительного процесса, у пациентов чаще возникают тревожные состояния. Они обращаются к различным специалистам, в том числе и к оториноларинголагам, которые, как правило, не видят патологии, несмотря на проводимые дополнительные обследования, из-за их статичности. Компьютерная томография гортани и эндоскопическая фиброларингоскопия в некоторых случаях помогает выявить асимметрию щитовидного хряща и/или тел позвонков.
Немногочисленные сообщения в литературе о случаях вышеуказанного синдрома указывают на то, что резекция структур, вызывающих боли и щелкающие звуки, эффективна в большинстве случаев.
Синдром Форестье. Синдром диффузного идиопатического скелетного гиперостоза (DISH) или анкилозирующий гиперостоз позвонков, описанный впервые Форестье и Ротес-Керолем в 1950 году, может являться также одной из причин дисфагии, которая возникает из-за окостенения переднебоковой перивертебральной связки шейных позвонков.
По данным медицинской литературы, кроме дисфагии и потери подвижности шейных позвонков, синдром Форестье может проявляться хронической болью в горле, ощущением инородного тела, кашлем, ларингеальным стридором, одышкой, храпом и охриплостью. Поэтому важно, чтобы оториноларингологи были знакомы с диагностикой и лечением шейных проявлений этого расстройства.
Исследования показывают, что 2,4-5,4% лиц старше 40 лет имеют синдром Форестье. Это состояние часто ассоциируется с диабетом II типа и ожирением, а также известно, что оно связано с желчно-каменной болезнью, системной гипертензией, атеросклерозом сосудов и другими нарушениями липидного и пуринового обмена. Однако этиология и патогенез этого синдрома неизвестны. Считается, что примерно у 0,1–6,0% взрослых
развиваются те или иные шейные проявления из-за синдрома Форестье. Как правило, наиболее частая локализация синдрома – от третьего до седьмого позвонка. В этом месте остеофиты сдавливают относительно неподвижную часть пищевода. Дисфагия более выражена при приеме твердой пищи, чем при приеме жидкости и может варьировать от легкой до тяжелой степени с развитием кахексии, имитируя опухоль пищевода. Дисфагия из-за остеофитов может быть результатом двух механизмов: обструкции глотки или пищевода из-за внешней компрессии или воспалением мягких тканей, лежащих над костной массой, из-за повторяющихся движений пищевода или глотки поперек выступающего остеофита.
Существует несколько вариантов лечения синдрома Форестье: консервативная терапия – нестероидные противовоспалительные средства, стероиды, миорелаксанты, антирефлюксные препараты и
хирургическое лечение – удаление остеофитов.
